Автор: Саймон дю Плокк (Великобритания)

Введение

В этой небольшой статье кратко описаны теория и практика работы, представленной в сборнике материалов к конференции «Экзистенциальные вопросы психиатрии и психотерапии» (Рига, Латвия, 2003).

Указанная работа состоит из трех частей. В первой из них приведен краткий обзор истории изучения психоза с опорой на работы таких психиатров, как Креплин, Блюлер, Ясперс и Шнайдер. Во второй рассмотрены современные взгляды на проблему психотических состояний. В третьей приведены рассуждения о способах взаимодействия с опытом пережитого тех людей, которые получили диагноз «психоз» — при учете специфической части работы с клиентами, которая и приведена ниже.

Обзор аналитических и экзистенциальных методов работы с теми, кто получил диагноз «шизофрения»

Дискуссия по поводу эффективности и целесообразности психотерапевтического вмешательства в лечение шизофрении — одна из самых оживленных.

Тот, кто пытается проводить постепенную, часто — болезненную терапию как составную часть процесса перестраивания личности, в большинстве случаев подвергается осмеянию как заблуждающийся идеалист.

Вместо того, чтобы отвечать на вопрос: «улучшилось ли качество жизни пациентов?», нам приходится рассказывать «сколько человек из них работают или создали семью»; мы должны стыдиться своей настойчивости в отношении пациентов, которые не удовлетворили нашей предполагаемой жажды их выздоровления (Сильвер и Кантор (ред.), 1990:2).

Общеизвестно, что Фрейд в работе «Введение в нарциссизм» настаивает на том, что вербальные и невербальные коммуникации шизофреников недоступны пониманию, что эта группа клиентов, которая не в состоянии поддерживать такую степень доверительности отношений, которая необходима для терапевтического альянса. С точки зрения психоанализа нежелательно делать неосознанное осознанным, поскольку эти пациенты не борются с избытком бессознательного материала и лишены способности переживать инсайты.

Тем не менее, на протяжении десятков лет ряд аналитиков заявляет о том, что они успешно работают с шизофрениками. В их числе Юнг, Фромм, Салливан, которые модифицировали классический психоанализ и в теоретической, и в практической части. Они считают, что при работе с шизофрениками альянс можно создать практически всегда, что психотерапия может привести в этих случаях к улучшению и что очевидно непонятная, на первый взгляд, коммуникация шизофреника исполнена смысла и доступна пониманию. Своим успехом они, похоже, обязаны исключительно тому, что модифицировали метод в гуманистически-экзистенциальном направлении.

В своей работе с клиентами я (как, полагаю, и другие терапевты-экзистенциалисты) стремлюсь «перемещаться» вне медицинской модели, которая видит «проблему» помещенной в личность, полагая при этом, что личность демонстрирует симптомы как признаки болезни. Напротив, я стремлюсь рассматривать клиента как часть его среды с тем, чтобы попытаться понять и изучить его поведение с его собственной субъективной точки зрения.

Работа главным образом нацелена на то, чтобы устранить или свести к минимуму симптомы и вернуть личность в русло «нормальной» адаптации. Это поднимает вопрос о том, что есть норма. Часто «норма» рассматривается как некое благополучное приспособление личности к определенным нормам конкретной культуры в конкретное время: к примеру, состоит ли человек в браке, работает ли он, и т.п. При этом субъективному опыту клиента уделяется незначительное внимание. Замечательно, что теории объяснения поведения, базирующиеся на биологической теории, первичным фактором избрали биологию и/или генетику, которые, в свою очередь, взаимодействуют с переменными (вроде фактора влияния окружающей среды) и в результате приводят к болезни. Другими словами, так изучается влияние биологии на поведение человека.

Подход, который буквально относится к изучению взаимодействия между биологией организма и его поведением, в равной степени может быть использован для изучения влияния поведения (и опыта) на нашу биологию. Общепризнано, что стресс влияет на качество жизни и физиологическое состояние человека. Вероятно, может оказаться полезным продолжить исследования, и с точки зрения химических и физиологических изменений изучить эффект долгосрочного стресса и крайнего напряжения, переживаемого теми, кто назван «шизофреником».

Экзистенциально-феноменологический подход к шизофрении, в отличие от медицинского и психоаналитического методов, видит ее как понятный человеческий ответ на стресс. Шизофрения, если нам необходимо ее понять, должна быть изучена с точки зрения своего экзистенциального контекста. Так мы приобретаем способность видеть в ней знак протеста (пусть и совершенно патологический) против определенного стиля жизни. Как сказал Сартр: «я считаю умственную болезнь выходом, который свободный организм, в своей целостности, использует для того, чтобы перенести непереносимую ситуацию» (Сартр, Валь и Корол, 1978:234).

Мы можем спросить: ну и что же есть природа шизофренического опыта, и как нам следует пытаться понимать то, что явно лежит за пределами человеческого понимания? У Лэнга в «Разделенном Я» (1959) мы находим, что он использует понятие «онтологической защищенности», проявляющейся в возможности в нелепом и бессмысленном мире приходить к резонирующему его описанию, которое является совершенным антиподом описания «шизофреников»: «человек, имеющий ощущение онтологической безопасности, может переживать свое бытие как реальное, живое, в целом как нечто, настолько отдельное от остального мира в обычных обстоятельствах, что вопроса о его тождественности и автономности не может даже возникнуть, как не подлежит сомнению наличие временного континуума. У такого бытия есть внутренняя согласованность, субстанциональность, подлинность и достоинство, оно территориально тождественно его собственному телу (Лэнг, 1959:41).

Лэнг использует понятия поглощения (изоляция с целью избежать связанности), implosion (страх оказаться пустым), и petrification (страх быть превращенным в объект) в своей попытке описать то чрезвычайное беспокойство, от которого шизофреническое поведение призвано защищать. Постоянная напряженность, которую клиент испытывает, разрываясь между стремлением спрятаться и стремлением проявить себя вовне, ведет к принятию таких стратегий, которые имеют результатом разрушенную, малосвязанную с жизнью ориентацию, где качество жизни и сама жизненность принесены в жертву для построении защиты, которая — сама тюрьма, и может стать формой аутизма. Здесь Лэнг ссылается на «отрицание бытия как средство его сохранения» (1959:150).

Пока неврозы и психосоматические расстройства рассматриваются как последствия ложной жизни, психозы «...есть демонстрация ничто, в которое мы способны впасть, когда мы, без какой-либо определенной отправной точки, без соответствующей карты жизни берем на себя смелость жить подлинно отрицая влияние среды и реальность одновременно» (Ван Дерцен, в Дридене, 1984:159).

Для меня возможность эффективности экзистенциально-феноменологического метода при лечении шизофрении возникает тогда, когда мы соглашаемся принять положение Лэнга о том, что «психотерапия должна быть настойчивым стремлением двух людей восстановить целостность человеческого бытия в отношениях между терапевтом и клиентом». (Лэнг, 1967:45).

Цель работы состоит не в устранении симптома, не в устранении или уменьшении проявлений нежелательного поведения. Главное, скорее, состоит в том, чтобы предпринять попытку приспособить клиента переживать свое бытие как реальность. Я полагаю, что так возможно произвести возврат к опыту «Я-есть», который Мэй (1958) описывал как необходимое условие для освобождения от самообмана.

При том, что методы могут варьироваться, акцент в работе должен неизменно быть на бытии, и ответственность терапевта за свободу клиента становится важнее досконального следования какой бы то ни было технике или теории личности: «так, психотерапевтические отношения являются исследованием..., и это исследование подтверждается разделенным опытом, восстановленным в и через терапевтические отношения» (Лэнг, 1967:47).

Если клиент должен переживать свое существование как реальное, следовательно, терапевт должен также желать быть реальным, подлинным человеком в этой стремлении; обеспокоенные, озабоченные или даже отвергнутые, мы можем ощущать сквозь способ жизни клиента, что «по мере развития терапевтического процесса насущная потребность пациента состоит в том, чтобы быть понятым, ценимым, любимым, уважаемым терапевтом — быть «своим парнем», быть равным человеческим существом. И этот эффект невозможно редуцировать, поскольку это — не просто перенос. Если отношения развиваются хорошо, если два человека начинают симпатизировать друг другу, понимать и уважать друг друга, — пациент выздоровеет. Этот факт включает в себя все, что вообще можно сказать о психотерапии» (Ломас, 1973: 133).

Работа с феноменом 

«жесткой необходимости защиты»

Женщине, которую я назову Шейла, было тридцать пять лет, когда я встретил ее впервые. Я использую термин «клиент» в отношении Шейлы, поскольку убежден в том, что термин «пациент» значительно удаляет меня от бытийных качеств тех, с кем я работаю. Она содержалась в доме призрения и различных психиатрических клиниках с семнадцати лет, когда в ее коротенькой истории болезни появилась запись «психотический выброс». Заметим, что эта история, в своей незавершенности, тенденциозности и при наличии многих «авторов», сообщила мне значительно больше об исторических изменениях в языке и культуре психиатрической практики, чем о самой Шейле. Подобно большинству записей психиатров, она была идеальным примером того различия между знанием клиента и знаниями о клиенте, о котором Ролло Мэй говорил в 1958 г. в «Экзистенции». Ко времени нашей встречи у нее уже был клинический диагноз «хроническая шизофрения». Она практически перестала говорить, если не считать редких случаев истерического хихиканья, и окончательно переместилась в разряд граждан, подлежащих опеке. В случае с Шейлой я работал с проблемой деперсонализации. Задание, данное больницей, состояло в том, чтобы вернуть Шейлу в общество, и терапевтический контракт был заключен на максимальный период — один год. Параллельно медицинская группа приняла решение значительно уменьшить объемы медикаментозного лечения.

Первоначально я пригласил Шейлу пройти четыре получасовые сессии в течение двух недель с тем, чтобы определиться, приносят ли эти встречи пользу и стоит ли их продолжить. Эту модель работы (короткие, но частые занятия) я выбрал, зная, что клиент с диагнозом «хроническая шизофрения» изначально может воспринять приглашение поговорить о нем с испугом. Шейла согласилась с такими условиями и в течение первых двух сессий сидела совершенно неподвижно и хранила молчание. Все, с чем я должен был работать в течение этих сеансов, были мои собственные чувства. В попытке быть с нею в этой неколебимой неподвижности и тишине я осознал то, что происходило для меня, и мог предложить эти чувства на суд Шейлы как «ключ» к тому, что могло быть ее опытом. Мои чувства, которыми я в порядке эксперимента поделился с нею, натолкнули меня на мысль о том, что она пыталась в этом квази-кататоническом состоянии следовать пути статуи, статуи, не имеющей никаких чувств, и потому не подлежащей поглощению. Важной составляющей этой стратегии, которую я также высказал, было то, там был кто-то, кого надо защищать, кто-то, кто знал, что ему нужна защита. Как сказал в «Гуманистической Психологии» Шеффер (1978), для личности, которая переживает чувство крайней неуверенности, весь опыт жизни — это скорее «опыт сохранения себя, чем список личных побед» (1978:52).

Согласившись посещать терапию, Шейла продемонстрировала свое желание войти в контакт. Фромм-Райхман (1948) указывала, что шизофреническое «выпадение» не есть «выпадение навсегда» и что в этом случае всегда есть некоторая возможность для контакта. Кроме того, «то ожидание и склонность к межличностному общению, которые испытывает шизофреник, порой были такими же сильными, как и его изначальное стремление к «выпадению». Это кажущееся парадоксальным отношение легко может быть понято, поскольку шизофреник не отстранился от межличностных отношений самостоятельно, по собственному желанию, но был вынужден к этому жесткой необходимостью защищаться» (Буллард (ред.) 1954:163).

А потому решение задачи должно базироваться на этой бесстрашной готовности. Медики сообщили мне, что предшествующие попытки терапии не увенчались сколько-нибудь крупным успехом. Этот факт не удивителен: эта терапия была «оказана» психиатром, психологом и медсестрой, прошедшей краткий курс по психоанализу, которые играли двойную роль в жизни клиента, поскольку параллельно участвовали в планировании и осуществлении медикаментозного лечения. Поскольку я, с точки зрения опекаемой, не принадлежал к этой группе, у меня не было столкновения интересов, которое могло привести Шейлу к неразберихе. Вспоминая мой первый, адлеровский тренинг по психологии, я предположил, что важно найти способ поощрить Шейлу к «перемещениям» вне ее фиксированного состояния статуи и риску вступить со мной в вербальный контакт.

Я упомянул выше свой «метод» изучения моего собственного опыта пребывания с Шейлой и обеспечения для нее обратной связи по этому поводу. Еще одна, связанная с первой часть «метода» (памятуя утверждение Фромма-Райхман о том, что клиенту нужны не объяснения, а опыт) состояла в том, чтобы проводить обратную связь на уровне чувств здесь-и-теперь. Некоторое время спустя кажется, что именно это дало ключ к пониманию того, что Шейла чувствовала в отношении меня как ее терапевта, что, в свою очередь, указывало или отражало то, как она чувствовала себя и как воспринимали ее другие. Реакция Шейлы на те мои слова, которые она впоследствии подтвердила как правильные, выражалась приступами хихиканья. Но тогда я думал, что это отрицание, указывающее на мою абсолютную неуместность и малозначимость. По мере того, как возрастала точность «попадания», я стал склоняться к тому, что этот ответ был фактически замаскированным утверждением, которым она пользовалась, чтобы указать мне путь.

Много сессий были проведены в молчании. Оно давало мне возможность выяснить значение пространства и времени для Шейлы и выяснить, как она отреагирует на тишину: спрячется ли, придвинется ли ближе, или будет делать отсутствующий вид. Работа, которую я вел в течение этих молчаливых сессий, не была наблюдением с последующей интерпретацией — это было вхождение в ее способ бытия. Многие из моих предыдущих вербальных контактов, несомненно, указывали на то, что хотя она, как выяснилось, находила разумным и удобным сидеть со мной в течение наших сессий, но, вероятно, она не чувствовала себя в состоянии (или не считала нужным) говорить со мной о своих чувствах, и  возможно, считала это слишком опасным. Я хотел донести до нее мысль о том, что я признаю это, и что для меня приемлемо, если она просто будет присутствовать и продолжит хранить молчание до тех пор, пока она не будет готова к общению. Это был самый безопасный для нее способ существовать из всех, которые я знал.

Шейлино любопытное хихиканье также было предметом изучения во время наших встреч. Персонал больницы считал, что такое поведение было следствием ее внутренних слуховых галлюцинаций. Насколько я знал, она никогда никому не говорила о них, так что ее галлюцинирование оставалось в статусе предположения. Я начинал думать о том, что вербальная и невербальная коммуникация человека, молчавшего в течение последних пятнадцати лет, вероятно, будет довольно запутана. Даже когда Шейла приняла решение отвечать на вопросы, мне приходилось ждать, пока она начнет говорить, и эти задержки заставляли предположить, что она просто отвыкла от обыкновенной беседы. Вероятно, многие ее ответы «некстати» могли, в сущности, означать как то, что она собирается с мыслями, чтобы говорить после долгого перерыва, так и то, что контакт и понимание в контакте для нее — волнующее событие. Кроме того стоит заметить, что в своих ответах она была вежлива, рациональна и логична, но при этом походила на ребенка, который в присутствии сильных взрослых хочет казаться послушным, вежливым и покладистым.

Кроме ее хихиканья я заметил еще, что на мои вопросы она часто отвечает, поглаживая лицо тыльной частью ладони. Например это происходило во время следующего диалога, который пришел на смену периоду тишины:

Терапевт: интересно, каково вам в этой тишине?

Шейла (смотрит на меня, делает паузу, затем говорит медленно): Хорошо, благодарю вас. (Взгляд вниз с довольно мрачным выражением. Пауза.)

Т.: Представляю себе, как вы могли разволноваться от того случая, который произошел вчера с Артуром (подопечным клиники), когда он разбил окно и поранил руку...

(Шейла откашливается, поднимает на меня озадаченный взгляд и хихикает. Перестает хихикать, с жалостью смотрит прямо на меня.)

Т.: Возможно, хихиканье по поводу чего-то, что может оказаться тревожащим, — это попытка избавиться от чувств, которые неприятны?

(Шейла выглядит весьма возбужденной. Ерзает на стуле, затем поглаживает лицо тыльной стороной ладони. Внимательно смотрит вниз. Кажется задумчивой).

Кажется, это поглаживание — нежный, ободряющий жест. Фромм-Рейхман писала об аналогичных жестах, используемых пациентом, с которым она работала. Кажется, этот жест выполняет одновременно две функции — демонстрации и маскировки переживаний. Пребывание в загадочности и неоднозначности может служить защитой от беспокойства и угрозы отказа, которые могли последовать, если придется показать истинные чувства.

О продвижении терапии я больше узнавал из своих наблюдений за Шейлой вне терапевтического пространства, чем во время сессий. Я работал в клинике один день в неделю, проводил арт-терапию и другие творческие занятия среди больных. Таким образом, я заметил, что к концу года она стала заводить беседы, обращаться к людям по имени, питаться вместе с другими. И в каждом ее действии проявлялась, казалось, скрытая раньше жизненная сила.

Очень трудно привязать каждое конкретное изменение к конкретному сеансу терапии, в значительной степени — из-за редких случаев вербального контакта, но можно утверждать, что в ее жизни было только два значимых изменения за этот период: во-первых, снизился уровень медикаментов, во-вторых, она принимала терапию. Важно заметить, что дозы медикаментов снизили всего один раз — в начале второго месяца терапии.

При том, что Шейла никогда не делилась со мной историей своей жизни, налицо были признаки того, что она становилась более открытой. Примерно через полгода терапии она стала кусать губы, как будто это была последняя попытка хранить молчание. После восьми месяцев работы она время от времени заговаривала о повседневных событиях, а немного позже стала добавлять несколько слов о своих чувствах по поводу происшедшего к чисто фактической информации о событии. Кроме того, она стала проявлять беспокойство об окружающих, вплоть до того, что спросила о моем самочувствии, когда на одной из сессий у меня разболелось горло. К концу года она стала участвовать в больничном кружке пения. Интересно, что ее пение вошло в общую массу, где нельзя было различить ни слова. К концу терапии она все еще лежала в больнице и все так же считалась хроническим шизофреником, была зависима — без работы, без собственного дома и всего того, что считается обычно неотъемлемыми составляющими «нормальной» жизни.

Однако изменения, которых она достигла, были действительно значительны, если мы вспомним, сколько лет до этого момента она провела в больницах и как серьезен был ее психиатрический диагноз. Эти изменения были обдуманы коллективом медиков, которые наши подходящим рекомендовать ей перебраться в общественную коммуну, где у нее будет больше свободы, чем в больнице в роли опекаемого больного. Шейла выразила определенный интерес к этой идее и согласилась, что она хотела бы попробовать пожить в коммуне за пределами больницы, в которой она провела последние несколько лет.

Закончить я хочу словами из документа «Исследования Шизофрении», принятого в 1995 г. Всемирной Организацией Здравоохранения, поскольку думаю, что они передают самую суть истинно экзистенциального метода работы в этой области и напоминают нам о том, что при работе с клиентом с психиатрическим диагнозом мы фактически работаем только с одним из аспектов состояния человека, которое требует от нас одинакового сосредоточения не только на состоянии, но и на человеке: «Интеграция пациентов в естественную общественную среду и ограничение медицинского вмешательства до минимума может обеспечить оптимальную стратегию заботы (курсив оригинала, полностью мною принятый).